Verslag expertbijeenkomst follow-upaanbevelingen Eenzaam Gesloten
Jeugdzorg, ZIKOS, erkenning en kinderrechten

21 mei 2026 – Den Haag

De bijeenkomst werd georganiseerd door de Liga voor de Rechten van de Mens als onderdeel van de follow-up van de uitreiking in 2024 van de Clara Meijer-Wichmann Penning aan Jason Bhugwandass. De Liga reikt de Penning jaarlijks uit aan een persoon of organisatie die zich op bijzondere wijze inzet voor mensenrechten. Jason kreeg hem voor zijn inzet voor het blootleggen en beëindigen van misstanden in de gesloten jeugdzorg, met name in de ZIKOS-
afdelingen. Jason schreef daarover in 2024 in het rapport Eenzaam Gesloten.

Het doel van de bijeenkomst was het beoordelen van de follow-up van de aanbevelingen van Eenzaam Gesloten en het geven van aanzetten voor een meer volledige uitvoering van die aanbevelingen. Deelnemers waren een aantal ervaringsdeskundigen uit de jeugdzorg, waaronder het drietal dat samen met enkele leden van de Liga de bijeenkomst heeft voorbereid.
Het bespreekstuk dat zij voorafgaand aan de bijeenkomst hebben opgesteld is als bijlage bij dit verslag gevoegd.

Daarnaast namen 20 deelnemers uit de sectoren beleid, wetenschap, klachten&toezicht, ombudswerk en maatschappelijke organisaties betrokken bij kwesties betreffende de jeugdzorg deel aan de bijeenkomst. De vergadering vond plaats onder de Chatham House Rule, waarbij niet gerapporteerd wordt over de uitspraken van met name genoemde personen en organisaties.
De bijeenkomst stond onder leiding van een dagvoorzitter en elk van de clusters werd ingeleid door één of twee leden van de voorbereidingsgroep.

Opening en Kennismakingsronde

Tijdens de opening van de bijeenkomst worden verscheidende kinderrechten expliciet benoemd. Nederland heeft het Internationale Kinderrechtenverdrag geratificeerd en de Nederlandse staat is gehouden in het verdrag neergelegde bepalingen te ratificeren. Het gaat allereerst over de bepaling dat alle kinderrechten onverkort voor alle kinderen gelden en er dus
geen onderscheid tussen kinderen gemaakt mag worden. Daarnaast gaat het over de plicht om bij alle maatregelen die kinderen raken het belang van het kind voorop te zetten, de plicht om kinderen te beschermen tegen alle vormen van geweld, misbruik en verwaarlozing, het recht op bijzondere bescherming voor kinderen die niet thuis kunnen wonen en het recht op passende
hulp gericht op het herstel van lichamelijke en geestelijke schade, waardigheid en zelfrespect voor kinderen die te maken hebben gehad met geweld in welke vorm dan ook. De bijeenkomst start nadrukkelijk vanuit deze kinderrechten.
Vervolgens bevragen deelnemers elkaar in drietallen gedurende de kennismakingsronde bevroegen over wat ze in de afgelopen twee jaar hadden gedaan voor jongeren in de jeugdzorg.
Diverse mensen delen plenair wat ze in het driegesprek gehoord hadden.

Er worden voorbeelden genoemd van positieve ontwikkelingen, zoals een sterkere rechtspositie binnen justitiële jeugdinrichtingen en ook “Happy Thuis” als voorbeeld van een organisatie die laat zien dat het wél mogelijk is om jongeren op een relationele en veilige manier een thuis te bieden. Daarnaast wordt de morele worsteling belicht van leerkrachten die min of meer lijdzaam moeten toezien hoe het met een leerling over wie een melding is gemaakt slechter gaat dan daarvoor en zich afvragen of ze er goed aan hebben gedaan de melding te doen; er wordt waardering uitgesproken over het verlenen van persoonlijke steun aan jongvolwassenen die tijdens hun verblijf binnen ZIKOS ernstig beschadigd zijn; er werd naar voren gebracht dat
inmiddels zeven jongeren die in ZIKOS hadden gezeten niet meer leven. Het gaat inmiddels niet meer over “eenzaam gesloten”, maar over “eenzaam gestorven”, hetgeen grote indruk op de aanwezigen maakt.
Vervolgens wordt de zorg uitgesproken dat iedereen het inhoudelijk vaak met elkaar eens is, terwijl er ondertussen te weinig verandert. Er is gebrek aan communicatie én actie, waarop gereageerd wordt dat het in deze bijeenkomst -en meer nog in het vervolg daarop- op deze bijeenkomst juist zou moeten gaan “botsen en schuren”, zodat er meer urgentie ontstaat.
Tot slot wordt benoemd dat in eerdere discussies twee belangrijke kinderrechten vaak onderbelicht zijn gebleven: het recht van kinderen om gehoord te worden (artikel 12 van het Kinderrechtenverdrag) en het recht op ontwikkeling. Samen met de eerder genoemde kinderrechten vormen zij het hart van het Kinderrechtenverdrag. Alle beslissingen in de jeugdzorg moeten vanuit die rechten worden geïnterpreteerd.

Cluster 1 – Sluiting van ZIKOS en organiseren van passende hulp

Inleiding op het onderwerp

De inleiders pakken als eerste deze vraag uit het voorbereidingsdocument op: waar gaan de jongeren die vroeger mogelijk in een ZIKOS-afdeling terecht kwamen nu naar toe? Het lijkt erop dat deze jongeren opnieuw terecht komen op plekken (campings; vakantieparken ed. zonder enige vorm van begeleiding of behandeling, met wel 24-7 bewakers voor de deur. Uit de media wordt aangehaald dat ook volgens de Inspectie dit zeer vrijheidsbeperkend is.

Vervolgens worden persoonlijke ervaringen gedeeld: onlangs is de beste vriendin van een van de inleiders op drieëntwintigjarige leeftijd overleden. De inleiders brengen expliciet naar voren de term “zelfgekozen dood” in deze context niet als passend te kwalificeren, omdat jongeren zoals deze vriendin vaak al jarenlang beschadigd zijn geraakt voordat zij zulk een keuze maken.
Ook wordt verteld over ervaringen in het speciaal onderwijs en over jongeren die van instelling naar instelling zijn doorgeschoven.

Vervolgens gaan ze in op de rol van de inspectie en de manier waarop signalen vaak wel worden gezien, maar nauwelijks leiden tot daadwerkelijke handhaving. Uit rapportages van de Inspectie wordt afgeleid dat alleen al het uitspreken van “goede voornemens” door de instelling die bezocht is soms al voldoende lijkt om toezicht weer af te bouwen. Ze uiten grote zorg over het
wetsvoorstel om het gebruik van geweld in open jeugdzorginstellingen toe te staan. Tot nu toe is dat in de open jeugdzorg verboden. In de gesloten jeugdzorg geldt er een ‘nee tenzij’. Op dit moment doet Jong Doet Mee in Den Haag onderzoek naar het geweld en vrijheidsbeperkende maatregelen in jeugdzorginstellingen in Haaglanden. Gedurende de gesprekken met jongeren
komen veel incidenten naar boven. Er is duidelijk sprake van te weinig toezicht op wat jongeren daadwerkelijk meemaken.

Verdiepende discussie
Meerdere deelnemers constateren dat het onvermogen om problemen rond geweld en vrijheidsbeperkende maatregelen in de jeugdzorg op te lossen al decennia bestaat. “Ik hoor al 60 jaar dezelfde verhalen van jongeren”. Ook spreken verscheidene deelnemers over de grote versnippering tussen jeugdzorg, jeugdpsychiatrie en gesloten jeugdzorg. Jongeren komen vaak
terecht in systemen die onvoldoende expertise hebben en waarin instellingen vooral naar elkaar wijzen. Een jonge deelnemer zegt: “Het voelt als willekeur waar je terechtkomt; open, gesloten, kinderpsychiatrie”. “Wat anderen in ZIKOS is overkomen is mij in de kinderpsychiatrie overkomen”.
Een ander schetst de vorm van geweld die hij in de open jeugdzorg heeft ondergaan.
Een deelnemer stelt de vraag: “Wat is eigenlijk de kracht van de inspectie als er uiteindelijk nauwelijks gehandhaafd wordt?”
Vervolgens wordt ingebracht dat tot op de dag van vandaag passende hulp voor jongeren met een aan ZIKOS verwante diagnose nog steeds afwezig is. De uitspraak van een instelling uit de jaren ‘90 wordt aangehaald die toen al zei “we hadden niks dus het werd een hek”. Het hek werd ervaren als prikkeldraad. Civiele kinderen werden in de jeugdgevangenis gezet.
Meerdere deelnemers merken op dat kinderen met complexe problematiek vaak nergens écht welkom zijn: de jeugdzorg begrijpt de psychiatrie niet en de psychiatrie begrijpt het gedrag van jongeren niet. Passende hulp bestaat niet.
Er wordt geconstateerd dat we te maken hebben met ‘een totaal falend systeem’.
Het gaat in de praktijk altijd éérst om geld, een veelheid aan belangen en ego’s. Iedereen zegt wel dat ‘hij het kan’ als er voor een kind dat behandeling nodig heeft een plek wordt gezocht, maar in de werkelijkheid is dat niet zo. Laten we erkennen dat er bij ons sprake is van handelingsverlegenheid ten aanzien van het aanbieden van passende zorg. Om vervolgens de belangen van de kinderen voorop te gaan zetten.

De vraag wordt gesteld dat als we de kinderrechten voorop zetten, hoe ziet de ideale zorg er dan uit? We weten uit onderzoek dat kinderen een liefdevolle band – veiligheid –daadwerkelijke interesse – zorg – onderwijs nodig hebben. Waarbij sommige kinderen meer nodig hebben dan andere. Daar zullen we als stap 1 moeten beginnen: wat heeft het kind nodig?
Stap 2 is hoe organiseren we dat vervolgens. We weten al veel van wat werkt, namelijk preventie in de zin van zo vroeg mogelijk doen wat in de situatie past. Daarnaast is onderwijs essentieel.

Een deelnemer brengt de noodzaak van het belang van de eerste duizend dagen van een kind en de noodzaak om al tijdens zwangerschappen gezinnen beter te ondersteunen naar voren.
Anderen spreken over bestaanszekerheid, armoede, stress en het verdwijnen van buurthuizen en gemeenschappen. Ook het teruggaan naar één vaste, betrokken, hoofdbehandelaar in plaats van een regiebehandelaar die de (gefragmenteerde) hulpverlening rond een kind en het gezin
coördineert en dat voor een groot aantal kinderen doet wordt genoemd.
Vanuit de jongeren wordt ingebracht dat zoals het nú gaat er vaak veel te laat ingegrepen wordt en een liefdevolle basis bij de ingreep ontbreekt. Er wordt aandacht gevraagd voor het gegeven dat veel jongeren reeds ernstig beschadigd zijn voordat zij worden uithuisgeplaatst.
Daarop wordt gereageerd dat het huidige hulpverleningssysteem reageert op reacties. Dat je dat ook weer ziet bij de wetswijziging inzake het toestaan van geweld in de open jeugdzorg. Het is
een reactie op geluiden uit de instellingen. “Niet doen, want het zal een aanzuigende werking hebben!”, aldus is de conclusie.
Een andere deelnemer brengt in dat er ook een fundamentele cultuurverandering nodig is.
Zolang er in de bestuurlijke kringen in de sector overtuigingen te horen zijn als ‘sommige kinderen zullen altijd vrijheidsbeperkingen nodig hebben’ zal het moeilijk zijn om als medewerker vanuit andere waarden en houdingen te werken.
Verschillende deelnemers waarschuwen dat nieuwe kleinschalige initiatieven die vanuit een ander vertrekpunt zijn opgezet zonder brede cultuurverandering moeite zullen hebben zich na
de pilotfase los van het systeem en de daarin geldende waarden staande te houden.
Er wordt opgemerkt dat we moeten stoppen met gedwongen jeugdzorg als iedereen faalt. In de gehandicaptenzorg is na ernstige geweldsincidenten toegewerkt naar een systeem waar sprake
is van liefdevolle zorg, 2 ‘ouders’, en al het andere wat nodig is, zoals activiteiten, onderwijs etc.
Vervolgens wordt gesproken over de inbreng van een deelnemer dat het verblijf in een gesloten jeugdinstelling als zodanig vaak al wordt gezien als passende behandeling voor jeugdigen met complexe problemen. In de jeugdwet is geen definitie te vinden van wat onder (passende)
behandeling wordt verstaan, terwijl het Europees Hof voor de Rechten van de Mens heeft bepaald dat tegenover een gedwongen verblijf een topbehandeling moet staan. Dit is een forse tekortkoming. Ook wordt er niet getoetst op doelmatigheid. Hier zou een rechter zich over moeten uitspreken, maar, zo is de constatering, bij de rechterlijke macht ontbreekt de kennis om de doelmatigheid te toetsen.
Ook wordt gesproken over het feit dat er voor de kinderen in ZIKOS geen werkwijze, geen methode, geen hoog specialistische zorg was. Er is niet opgevolgd wat met hen is gebeurd. En dat er ook vandaag de dag kinderen zijn die hoge kwaliteit aan de poort nodig hebben. Voor wie een keukentafelgesprek niet de goede manier is vanwege jeugdtrauma die zij in hun levenslijn zijn tegengekomen. Voor hen is er nog steeds niks voorhanden. Er wordt geen grondig onderzoek gedaan naar de oorzaken van hun gedragsproblemen. Er is geen visie op de beste zorg. Ze worden niet opgevolgd.
Er wordt breed geconstateerd dat bottom-line in de politiek en samenleving kinderen niet belangrijk genoeg gevonden worden, zodat mensen daadwerkelijk gaan werken vanuit liefdevolle zorg.
We weten wat een goede opgroeiomgeving is, maar onderzoeken niet of die aanwezig is.
Gesloten systemen moeten afgeschaft worden, omdat ze zich aan de buitenwereld onttrekken.
We moeten weten hoe het met kinderen gaat. Door adequaat toezicht. En door aan ieder kind dat binnenkomt te vragen ‘wie is voor jou de persoon waarmee je contact moet hebben’. Zodat geen kind meer hoeft te zeggen ‘ik wilde dat iemand het wist wat er hier met mij gebeurde’.
Een van de jongere deelnemers vatte het scherp samen door te zeggen: “Stoppen met het
mishandelen van kinderen lijkt me een goed begin”.

Cluster 2 – Excuses, erkenning en herstel

Inleiding op het onderwerp

De inleider start met zijn persoonlijke ervaring met het excuus- en hersteltraject dat is opgezet na het uitkomen van het rapport de Winter. Bij toeval kwam hij er in gesprek met anderen achter dat de regeling ook op hem van toepassing was. Het indienen van de aanvraag was emotioneel
belastend, omdat hij moest laten zien met bovenmatig geweld te maken te hebben gehad. (Ook al was de als ‘laagdrempelig’ gepresenteerd.) Het duurde een half jaar voordat er uitsluitsel kwam. Ook dat was belastend. Pas later ontdekte hij dat het door de overload aan aanvragen
kwam waardoor het proces mis liep. Hij heeft het besluit tot toekenning wel als een vorm van erkenning ervaren in de zin dat het bevestigde dat het bij het rechte eind heeft gehad dat het écht niet klopte wat er met hem gebeurde. Het bedrag van €5.000 vond hij onvoldoende. Hij heeft het aan extra therapie besteed.
Ten aanzien van excuses brengt hij naar voren dat uit het vooronderzoek voor deze bijeenkomst is uit nieuwsberichten naar boven is gekomen dat de overheid excuses heeft uitgesproken. Als dat zo is – en hij twijfelt nog steeds of dit dan wel echte excuses waren – hebben ze hem nooit
bereikt. Persoonlijke excuses heeft hij nooit gehad. De behoefte heeft hij wel nog steeds.
Temeer omdat hij nog steeds dagelijks de gevolgen van het gewelddadig handelen in de -in zijn geval open- instelling ondervindt.
Het persoonlijke verhaal van de inleider wordt aangevuld met de bevindingen uit het WODC-evaluatierapport over de erkenningsmaatregelen naar aanleiding van het rapport de Winter:
-Excuses en herstel worden nooit als zodanig ervaren zolang het geweld niet stopt. Want daarmee straal je uit dat toepassing van geweld toch geoorloofd uit.
-Excuses en herstel moeten hand in hand gaan met goede nazorg die gericht is op het lichamelijk en geestelijk herstel en het terugkrijgen van waardigheid door degene aan wie het leed is aangedaan.
-Excuses en herstel moeten ook genoegdoening geven; het bedrag moet in verhouding staan tot het toegebrachte leed en de schade die daaruit is ontstaan.

Verdiepende discussie
Verschillende van de jonge deelnemers spreken over hoe ingewikkeld en pijnlijk de recente herstelregelingen ook nu nog steeds voelen. Dat de bewijslast volledig bij de jongeren zelf lag, terwijl documentatie vanuit de instellingen vaak ontbrak of onvolledig was, maakte het extra
zwaar. Dit moet fundamenteel anders, zo wordt gezegd.
Instellingen hoeven dossiers niet langer dan tien jaar te bewaren. Voor veel jongeren nadert die bewaartermijn en daar leven zorgen over. Het kost veel moeite om toegang tot je eigen dossier te krijgen, maar veel jongeren willen hun dossier voordat het weg is wel hebben. Om te lezen
hoe er als ‘object’ tegen je aan werd gekeken is zwaar.
Ook wordt besproken dat lang niet duidelijk was wie er aanspraak op regeling naar aanleiding van het rapport de Winter kon maken. Bovendien is de bewijslast bij jongeren zelf gelegd,
terwijl documentatie vanuit instellingen vaak ontbreekt of onvolledig is. Dit moet fundamenteel anders, zo wordt er gesteld.
Een van de jongeren zegt zich pas door de betrokkenheid bij dit project te realiseren dat ook zij met haar ervaringen in de jeugdpsychiatrie er ook aanspraak op had kunnen maken. Niemand
heeft haar dat verteld en het voelt als heel naar dat de regeling gesloten is.
Een ander haalt minister Dekker aan die sprak over een “plukje slachtoffers”, terwijl uiteindelijk alleen al meer dan 22.000 aanvragen werden gedaan. Daarnaast spreken ze over de blijvende impact van institutioneel geweld en beschrijven ze hoe zij nog steeds lichamelijke spanning,
angst en trauma ervaren bij contact met instanties.
Verschillende deelnemers brengen naar voren dat uit de eerdere rapporten (o.a. het rapport-Samson en het rapport van Commissie De Winter) kan worden afgeleid dat al jarenlang bekend is dat kinderen in instellingen met verblijf onvoldoende beschermd worden tegen fysiek,
psychisch en seksueel geweld. En dat met de aanbevelingen uit die rapporten om te zorgen voor een veilige omgeving is niets gedaan.
Een deelnemer vertelt dat in de twee jaar na het uitkomen van “Eenzaam Gesloten” diverse ZIKOS jongeren weliswaar een kaartje met excuses hebben ontvangen, maar het daarna oorverdovend stil bleef. Er was geen verdere opvolging. Zo’n kaartje voelt leeg als dezelfde systemen en praktijken intussen blijven bestaan. Intussen gaan meer en meer van de ZIKOS-kinderen ertoe over zich het van het leven te benemen. In hun verklaringen leggen ze daarbij
direct een link naar het verblijf in ZIKOS. Oprechte excuses die de boodschap ‘het is niet jouw schuld’ in zich dragen zijn snel en heel hard nodig. Er sterven nu jongeren zónder dat ze die troostvolle gedachte hebben mogen kennen. Het duurt veel te lang.
Vervolgens wordt gesproken over het excuus- en hersteltraject dat na de bespreking van “Eenzaam Gesloten” op initiatief van de Tweede Kamer door de overheid is ingezet. Diverse van de deelnemers zijn vanuit verschillende geledingen bij dit traject betrokken. Een van hen brengt naar voren intern strijd te voeren om de inhoudelijke substantie van de te maken excuses
overeind te houden doordat instructies van hogerhand dat lastig maken.
Een van de andere deelnemers reageert dat als angst voor aansprakelijkheid de onderliggende factor is en de formulering van de excuses tevens ‘ontschuldigend’ moet uitwerken, dat heel schadelijk zal zijn. Een andere deelnemer stelt de vraag hoe een overheid excuses kan
aanbieden voor iets dat wettelijk nog steeds mogelijk is. Weer een ander reageert daarop door te stellen dat: “blijkbaar kun je in Nederland excuses aanbieden voor iets wat je nog steeds doet.”
Een deelnemer geeft aan hoe moeilijk het bij aansprakelijkheidsvraagstukken altijd is om het verband tussen klachten en wat er is gebeurd (causaliteit) aan te tonen. Een andere zegt dat het oprecht erkennen dat iets mis is gegaan en het betuigen van spijt daarover los gezien moet
worden van aansprakelijkheid. Er ligt de verantwoordelijkheid ervoor te zorgen dat de jongeren directe hulp krijgen, wat iets heel anders is dan het vergoeden van schade.
Vanuit de jonge deelnemers wordt opgemerkt dat het misschien helpt om schade toegebracht door de overheid op dezelfde manier te zien als schade toegebracht door particulieren of bedrijven en de afhandeling door schadefonds te laten doen. De jongeren zeggen waarachtige
erkenning, concrete hulp en opvolging en herstel te willen. Deze middag wordt het visiestuk dat een aantal van hen hierover heeft geschreven, gepubliceerd. Het visiestuk heeft als titel ‘Oprecht en Doorleefd’ meegekregen en bevat een pleidooi voor een menselijke, relationele benadering van de getroffen ZIKOS-jongeren.
Een deelnemer wijst expliciet op artikel 12 uit het Kinderrechtenverdrag: wat herstel teweegbrengt kan niet van boven- of buitenaf worden vastgesteld; ook niet door ‘gewoon te luisteren’ naar de getroffenen. Hen moet werkelijke inspraak gegeven worden bij het bepalen waar hun behoeften liggen en dat wat zij voor hun herstel nodig hebben. Dat kan op heel
verschillend vlak liggen, zoals een dak boven het hoofd, onderwijs, een hulphond. Andere deelnemers onderschrijven dit.
Een andere deelnemer is kritisch op de lopende pilots en herstelprojecten voor ZIKOS-jongeren waarbij onder andere kampvuursessies worden georganiseerd. Er is twee ton aan besteed voor 50 jongeren in de leeftijd van 19-34 jaar. Hoeveel daarvan is naar organisatiekosten gegaan?
Voor de komende jaren komt twaalf miljoen beschikbaar voor dit type projecten. Maar dan voor tienduizenden jongeren. Liggen daar de werkelijke behoeften en zullen de jongeren daar daadwerkelijk beter van worden? Kan het geld niet beter op hun rekening worden gestort?
“Erkenning komt uiteindelijk neer op iets fundamenteels: normale menselijke waardigheid”.
Het cluster wordt afgesloten met de waarschuwing dat het systeem jongeren nog steeds onvoldoende opvolgt en dat er zonder fundamentele verandering nieuwe slachtoffers zullen blijven ontstaan.

Cluster 3 – Toezicht, kwaliteit en ingrijpen bij misstanden

Inleiding op het onderwerp

In de inleiding komt aan de orde dat behalve Nederlandse toezichthouders ook het Committee for the Prevention of Torture van de Raad van Europa zich over de Nederlandse jeugdzorg heeft gebogen. Zij schrijven in hun rapport uit 2025 o.a. over klachten- en inspectieprocedures en stellen een serie kritische vragen. Ook de Kinderombudsman heeft recent een rapport
uitgebracht over de ontoereikendheid van het bestaande klachtensysteem. Er bestaan enorme verschillen tussen de aantallen kwesties die Jeugdstem zegt op te pikken en de aantallen die uiteindelijk tot formele klachten leiden.
Onderzoeksjournalisten halen de laatste maanden misstanden naar boven zoals de plaatsing van kwetsbare jongeren in locaties waar meer sprake is van bewaking dan van zorg. De Inspectie heeft voor deze ontwikkeling wel gewaarschuwd maar lijkt niet in staat deze effectief te volgen,
laat staan te stoppen. Er is een gat tussen de kwaliteitsbeoordeling die gemeenten moeten doen bij het contracteren van hulp en de beoordeling die de inspectie doet wanneer de zorg al gaande is.
De herhaalde oproepen van de Inspectie in algemene (niet-instellingsgerichte) rapporten tot het tonen van krachtig leiderschap op landelijk niveau om sturing van kwaliteit en aanbod van jeugdhulp te verbeteren lijken niet in vruchtbare aarde te vallen. De landelijke politiek voelt zich niet aangesproken.

Verdiepende discussie
Verschillende deelnemers spreken over de tekortkomingen waar het om klachtenprocedures en toezicht gaat.
Als eerste tekortkoming wordt genoemd dat klachten niet de bestuurlijke tafels, noch de inspectie bereiken. De eerste barrière is dat jongeren die zich beklagen vaak niet worden geloofd. De tweede barrière is dat wanneer de klacht wel als zodanig wordt opgepakt de instelling bij het behandelen ervan wat vrijwel altijd de belevingswereld van het personeel
over het voorgevallene kiest. De klacht gaat dan vervolgens over de jongere in het incident in plaats van het incident zelf.
De tweede tekortkoming is dat het voor overheidsorganen een groot probleem is om de jongeren zelf te bereiken. Die organen doen er op zich hun best voor, maar staan inherent op afstand.
In reactie hierop wordt gezegd dat jongeren om te beginnen bewust gemaakt moeten worden dat het niet normaal is wat er gebeurd. Vaak hebben kinderen thuis al onveilige, gewelddadige, situaties meegemaakt en wordt een vergelijkbare behandeling in de instelling als een bekend iets ervaren. Erover klagen komt niet bij hen op.
En ander zegt dat jongeren die wel een melding zouden willen maken dit toch niet doen, omdat ze bang zijn dat de klacht naar hen te herleiden is en negatieve consequenties zal hebben. Maakt iemand anders de melding, wordt door de Inspectie gezegd dat men de jongere zelf wil spreken, zo leert de ervaring.
Andere deelnemers verduidelijken dat de inspectie meldingen door derden wel toelaat, maar dat ze op basis hiervan lastig in actie kan komen richting de instelling. Daarom wil ze heel graag het rechtstreekse verhaal horen.
Verschillende deelnemers stellen inspectierapporten en mediaberichten over verscherpte ondertoezichtstelling van instellingen en de opheffing daarvan als de instelling te kennen heeft gegeven te willen verbeteren aan de orde. Er worden voorbeelden van opeenvolgende ondertoezichtstellingen van dezelfde aanbieder genoemd. Ze kennen jongeren die in die in deze
instellingen verblijven en horen van hen dat er niks wezenlijks verandert. Hierop wordt toegelicht dat de wet inderdaad op verbetering is gericht en niet op bestraffing; dat het uitgangspunt is dat de instelling niet wist dat ze het niet goed doet en dat het toezicht weer wordt afgebouwd als het vertrouwen er is dat de instelling tot verbetering in staat is. Daarnaast werpt de wetswijziging over het toelaten van opsluiting in de open jeugdzorg haar schaduw vooruit; als een instelling zich gedraagt conform de voorgenomen wetswijzigingen vindt er geen ondertoezichtstelling plaats.
Diverse deelnemers spreken zich uit voor sluiting van een instelling als deze overduidelijk of herhaaldelijk over de schreef gaat. Sluiting van instellingen gebeurt in de praktijk echter vrijwel nooit. Het wordt vergeleken met verkeersboetes: “Als ik mijn auto verkeerd parkeer krijg ik
meteen een boete, maar instellingen die kinderen mishandelen krijgen vooral verbeterplannen.”
Er wordt gesproken over de krachteloosheid van de “gedoogsituatie” waarin instellingen slechts verbeterplannen hoeven te maken, maar zelden daadwerkelijk sancties krijgen.
Een deelnemer voegt hieraan toe dat je ook ziet dat aanbieders die slecht zijn hun poorten sluiten als ze onder de aandacht van de inspectie zijn gekomen en elders gewoon weer opnieuw beginnen. Er bestaat geen zwarte lijst van ondernemers in de jeugdzorg en de inspectie werkt
regionaal. Door een andere wordt benoemd dat veel medewerkers uit schadelijke instellingen nog steeds in de jeugdzorg werken; waarom worden medewerkers die betrokken waren bij mishandeling niet uit hun functie gehaald? Daarnaast wordt gesteld dat geweld tegen kinderen
in de jeugdzorg vaak wordt behandeld alsof het onderdeel van “zorg” is, terwijl vergelijkbaar gedrag van ouders strafbaar zou zijn.
Tegelijkertijd wordt door een van de deelnemers geconstateerd dat niet alle aanbieders over één kam te scheren zijn. Er is zeker een verschil waar te nemen. Sommigen verbeteren (veel) beter dan anderen. Instellingen die interne kwaliteitsstandaarden hebben doen het vaak beter dan
instellingen die dat niet hebben. Een andere merkt op dat goede inkoopeisen door de gemeente ook bepalend kunnen zijn voor betere jeugdzorg. Gemeenten geven soms zelf aan te weten dat
er in instellingen waar kinderen uit de gemeente geplaatst zijn mishandelingen plaatsvinden. Ze hebben de capaciteit niet daar iets mee te doen; zeker kleine gemeenten niet waarbij het om één
of een enkele kinderen gaat. Een deelnemer zegt dat gemeenten in de basis risico-gestuurd werken: “Je houdt je hart vast’’. Dure zorg zou landelijk geregeld moeten worden.
Een deelnemer zegt dat het niet van klachtenregelingen en toezicht zou mogen afhangen of er wel of geen misstanden plaatsvinden in de jeugdzorg. Een ander zegt een duidelijk normstellend kader te missen: waaraan moet je als jeugdhulpinstelling voldoen. Als je zo’n normering vooraf
kunt opstellen, kom je aan de voorkant te zitten in plaats van de achterkant. Zonder zo’n gezamenlijke norm blijft toezicht bovendien te vrijblijvend.
Vervolgens wordt uitgebreid gesproken over financiële prikkels in de jeugdzorg en dat kwaliteit vaak ondergeschikt raakt aan capaciteit, productie en geldstromen.
De sector wordt gekwalificeerd als “te weinig professioneel”. Een deelnemer stelt dat het overgrote deel van de hoogste bestuurders geen gedragswetenschappelijke opleiding heeft, en maar beperkte inhoudelijke kennis van jeugdproblematiek. De 12 GI’s hebben 18 bestuurders,
waarvan er 1 een GZ-psycholoog is (dwz een vervolgopleiding heeft en daarmee BIG-geregistreerd is) en 3 anderen zijn basispsycholoog of orthopedagoog. Maar geen van deze mensen is lang actief geweest in de zorg. Ze hebben daar dus geen ervaring opgedaan en zijn
inhoudelijk niet of heel beperkt bijgeschoold. De beslissingen waarover de GI’s moeten adviseren gaan over toezicht op ouderschap, overnemen van ouderschap en/of uithuisplaatsen en over vervolgens begeleiden van gezinnen. Het bestuur van dit soort organisaties moet kunnen garanderen dat ze de hoogste kwaliteit leveren. Dat kunnen ze niet vanuit hun eigen opleidingen
en ze hebben de organisaties ook niet zo ingericht dat vandaaruit dit tekort gecompenseerd kan worden.
De discussie wordt afgesloten met de constatering dat er een beweging gemaakt moet worden van controleren naar leren, maar wel binnen een duidelijk normerend kader dat consequenties verbindt aan het niet-voldoen aan de eisen, waaronder het stoppen van financiering.
Strafbaarstelling van medewerkers moet niet uit de weg worden gegaan.

Afsluiting

De dagvoorzitter nodigt aan het einde van de bijeenkomst alle deelnemers uit om op te schrijven welke stappen jij, als je minister was, zou nemen voor een liefdevolle jeugdzorg. Of op te schrijven wat jij, als kind of jongere, als eerste nodig zou hebben in de jeugdzorg.
In het afsluitende deel vertellen de organisatoren dat ze de inhoud van deze bijeenkomst samen met de schriftelijke suggesties zullen verwerken in een Call-to-Action van 1A4 gericht aan regering en parlement.
Vervolgens wordt gesproken over mogelijke acties. Al jarenlang worden er rapporten met vaak dramatische informatie en dringende aanbevelingen gepubliceerd, waarover veel bijeenkomsten plaatsvinden. Echter zonder dat er daadwerkelijk iets verandert. Moeten andere vormen van aandachttrekkende actie worden ingezet? Moeten we niet denken in termen van
rechtszaken, campagnes, media-aandacht en samenwerking met bekende Nederlanders? De term ‘ontregelende actie’ valt en er wordt verwezen naar klimaatactivisme; “je moet niet alleen om tafel blijven zitten met de vervuilers”.
De bijeenkomst eindigt met een oproep om gezamenlijk acties te ontwikkelen die zowel maatschappelijke aandacht trekken als daadwerkelijk bijdragen aan structurele verbeteringen
in de jeugdzorg.